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Recomendaciones para elaborar un reporte de resultados

La guía más sencilla para elaborar el reporte de resultados de las prueba de laboratorio clínico de todas las áreas.

El reporte de resultados constituye la carta de presentación del laboratorio ante el cliente final, el médico o el paciente, razón por la cual es de suma importancia su correcta elaboración y contenido. Para ello podemos descomponer el reporte en tres grandes apartados.

Encabezado

Identificación del laboratorio

De manera obligatoria el nombre del laboratorio, usualmente se acompaña con los datos fiscales y regulatorios (si existen), así como la dirección y logotipo. Suele acompañarse con datos de contacto como teléfono, correo electrónico, sitio web, redes sociales, entre otros. Aunque la información de contacto, así como el nombre del laboratorio también puede ubicarse en la parte inferior o pié de página.

Esquema de un reporte de resultados

Cuerpo del reporte

Identificación del paciente

Nombre, apellidos, documento de identidad, edad y sexo, como mínimo. Semana de gestación si esta embarazada, así como cualquier otro factor que tenga repercusión en el resultado y su intervalo de referencia biológico o valores críticos (niveles de decisión).

En muchos laboratorios se incluye el número del paciente, número de orden, código de paciente/muestra, entre otros términos, el cual constituye el identificador único del paciente y análisis realizados. Este código es útil ya que permite identificar inequívocamente al reporte de resultados que corresponde a un determinado paciente y grupo de análisis realizados en un momento dado, razón por la cual debería ser obligatorio.

Momento

La fecha de emisión del reporte es obligatoria (año, mes, día). Algunos incluyen la hora de emisión (hora, minutos), así como la fecha en que fue extraída la muestra.

Resultados

Análisis realizado, la magnitud del resultado y sus unidades. Además del intervalo de referencia biológico o valores críticos, ajustados a las variables del individuo (edad, sexo u otro).

Se recomienda incluir el procedimiento de medida empleado para realizar el análisis, debido a que puede influir de manera significativa en los resultados, así como en el intervalo de referencia biológico (que debe ser concordante con el procedimiento de medida). Razón por la cual debería ser una obligación.

Observaciones/comentarios

Espacio para incluir cualquier información adicional relevante para la interpretación por parte del médico. Por ejemplo notificar sobre extracciones difíciles en pacientes críticos que pueden afectar el resultado, así como procedimientos de validación accesorios que resultan relevantes.

Responsable

Nombre, apellido, datos regulatorios (número de registro ante ministerio de salud, ente gremial o cualquiera otra que sea la exigencia) y la firma.

Pie de página

Muchos emplean este espacio para indicar la dirección y datos de contacto del laboratorio. Algunos software emplean este espacio para promocionarse.

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Desde el concepto hasta la ISO 15189

Otras exigencias

Si el reporte de resultados emplea más de una página, es necesario enumerar las páginas. Esto es común cuando se realizan análisis de varias disciplinas y cada uno es ejecutada por un profesional distinto, el cual es responsable de su parte.

Pueden existir algunas otras exigencias dadas por normas de certificación o acreditación locales o internacionales, que habría que cumplir para lograr la certificación/acreditación. Un ejemplo de ello puede ser expresar la incertidumbre (ISO 15.189).

¿Físico o digital?

El formato tradicional es en papel. Usualmente se emplea un preformato o una impresión desde un software especializado para esta labor, pero puede ser incluso elaborado totalmente a mano, siempre y cuando sea empleada una tinta permanente, tal como la del bolígrafo e ir sin tachaduras, ni enmiendas, así como estar perfectamente pulcro.

El reporte de resultados es la imagen del laboratorio que se lleva el cliente

El tradicional papel se ha ido poco a poco eliminando, en favor del formato digital, usualmente en formato pdf. Cualquiera de los dos mecanismo es válido, lo importante es mantener un control sobre ellos y verificar que la legislación vigente lo permita.

El formato pdf permite el envío al correo elećtrónico al médico o paciente, aunque también es bastante popular suministrar un enlace para la descarga o ingreso a un sitio web para su visualización e impresión directa.

Recomendaciones finales

Tanto si el formato es físico como digital, asegurate que tenga una buena presentación y sobre todo que sea legible. Si es físico sin tachaduras ni enmiendas, si es digital que el enlace funcione o sea fácil ingresar a la web para su descarga, no asumas nada.

Alfredo Gallardo Acevedo
Marzo de 2019

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