¿Son drepanocitos?

El otro día, como a la una de la madrugada un amigo y colega me manda las siguientes fotos de un frotis, sin mayor información:

Frotis sanguíneo (posible tinción de Giemsa, capturado con celular), sin mayores datos del paciente o hemograma.

Se observa una hipocromía 2+, también una anisocitosis de 2+, aunque de esta última, su valor diagnóstico es escaso. También existen una ovalocitos 1+, eliptocitos 1+ y dianocitos 1+, una cantidad baja como para ser reportada según las recomendaciones del ICSH.

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Aunque él esta de guardia, las fotos se la manda una colega, que a esa hora recibe una muestra y observa unas células inusuales. No se por que razón estas células que nos atormenta aparecen cuando estamos solo en un guardia del domingo en la noche, ya lunes de madrugada. La duda planteada es que si estas células son drepanocitos o no.

De parecer, parecen, pero no es una forma típica. El drepanocito de auténtico, de libro como suelen decir los profesores, presenta dos proyecciones muy agudas, que deforman al disco bicóncavo del eritrocito a una forma de media luna.

El drepanocito presenta dos proyecciones prominentes que deforman al eritrocito y le dan la forma de hoz o media luna

Hay que tomar en cuenta tres aspectos para salir de la duda, uno morfológico, otro clínico y los resultados del hemograma.

Morfología

Desde el punto de vista morfológico, ante la duda lo más recomendable sería seguir buscando unos mejores campos y observar de manera clara drepanocitos en al menos un 1%, es decir al menos un drepanocito por cada cien eritrocitos. En este caso las células de la controversia están presente en muchos menos de un 1%, un dato importante.

La célula problema nos debe alertar a buscar drepanocitos.

Morfológicamente las células problema siguieren forma drepanocitoides, pero claramente dejan de ser lo. Carecen de las dos proyecciones típicas que deforman al eritrocito. Aunque es cierto que en casos de drepanocitosis se pueden observar morfologías similares a la célula problema, sobre todo en casos heterocigotos, la realidad es que también existen formas típicas de drepanocitos en número abundante.

Sin embargo ante esta duda, lo ideal sería realizar una prueba muy vieja, buena, bonita y barata, el fenómeno drepanocítico, que no es más que someter a una baja en el oxígeno al eritrocito para así favorecer la polimerización de la Hb S y observar una cantidad importante de drepanocitos. Una gota de sangre total se coloca sobre lámina portaobjeto con azul brillante de cresil y esta sobre una una laminilla, a la cual le sellamos los bordes de la laminilla con vaselina. Esta se deja por al menos 30 minutos y se revisa en busca de los drepanocitos, aunque lo ideal es esperar 24 horas. ¡Es una prueba larga en tiempo!.

Una herramienta de laboratorio, la inducción de drepanocitos

Una alternativa más rápida es emplear metabisulfito de sodio al 2% en partes iguales con sangre total en una una lámina portaobjeto y esta sobre laminilla, al cabo de unos 15 minutos se pueden observar los drepanocitos, si existen. El problema es que el reactivo se oxida rápidamente y pierde su capacidad de disminuir la tensión de oxígeno, por lo que hay que prepararlo al momento. Además debes disponer de balanza y material volumétrico, algo que en pocos laboratorios se ve hoy en día.

Estas pruebas de inducción de drepanocitos, son una alternativa rápida y simple para salir de la duda. Sin embargo dejan de ser una análisis confirmatorio, para ello se debe medir la proporción de Hb S. Además que requieren de algo de tiempo adicional para su realización. En este caso de emergencia se requiere un resultado pronto. Sin embargo el fenómeno drepanocítico podría ser reportado de manera independiente a las 24 horas.

Paciente

Otra alternativa para salir de la duda es la clínica que presenta el paciente, aunque a esta rara vez tenemos la tenemos disponible, es posible acceder a ella, sobre todo en una institución con servicios de 24 horas. Un individuo heterocigoto presentará drepanocitos cuando tenga una situación de en la que disminuya la presión de oxígeno. Si es muy fuerte, podría presentar una crisis vasooclusiva, en la que la cantidad de drepanocitos presentes en el frotis será importante. Este no es ese este caso, ya que las células problema son escasas (< 1%). Podría ser un caso ya pasado de una crisis vasooclusivas con unos pocos drepanocitos circulantes, pero no existen más dados y la morfología no es caracteríscia de un drepanocito.

Un paciente que asiste de emergencia a 1 am debe tener un problema real, en este caso una crisis vasooclusiva con la cual observaríamos claramente los drepanocitos.

Hemograma

Una ayuda importante y al alcance de nosotros son los resultados emitidos por el instrumento de hematología, por ejemplo el valor de la hemoglobina, recuento de leucocitos; así como los gráficos y alarmas: RM, R2, NRBC, Nucleated RBC, que nos permiten tener una mejor orientación y evitar andar divagando. Aunque claro, siempre se requiere de un sólido conocimiento en morfología hemática.

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Punto final

Además de todo lo planteado anteriormente, yo pienso que los campos no son los mejores para la observación, ya que existen muchos aglutinados que lucen más un efecto de un frotis grueso o de irregular distribución, quizás estamos muy al borde de la lámina, aunque hay que tener claros que las fotos fueron tomadas de manera rápida.

Obtener fotos de buena calidad y excelente distribución lleva su tiempo y tiene su técnica también.

Además hay que tener en cuente que normalmente menos del 2% de las células serán distorsionadas, por los problemas derivados de elaborar el frotis y propios de la integridad de la célula. Podemos concluir que no son drepanocitos.

Saludos
Alfredo Gallardo Acevedo
14 de abril de 2021

Bibliografía

• Bain BJ. Blood Cells. A Practical Guide. 4th de. 2016.
• Gallardo A, Delgado T, Freitas L, Franco G. MLHI. Manual de procedimientos de laboratorio de Hematología I. Cátedra de Hematología, Escuela de Bioanálisis. Universidad Central de Venezuela. 2014.
• Palmer L, Briggs C, McFadden S, Zini G, Burthem J, Rozenberg G, Proytcheva M, Machin SJ. ICSH recommendations for the standardization of nomenclature and grading of peripheral blood cell morphological features. Int J Lab Hematol. 2015 Jun;37(3):287-303. doi: 10.1111/ijlh.12327. Epub 2015 Mar 2. PMID: 25728865.
• Wild BJ, Bain BJ. Investigation of abnormal haemoglobins and thalassaemia. Cap 14. En Dacie and Lewis Practical Haematology. Elsevier. 2011.

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