¿Cómo interpretamos el control?. Una breve encuesta 2021

Para conmemorar el 40 aniversario de las multirreglas de Westgard entre el mes de marzo y abril de 2021, realicé una encuesta en la red social de Twitter, Linkedin y a los suscriptores del boletín. Estos son sus resultados.

Metodología

La plataforma de Twitter ofrece la posibilidad de realizar encuestas cerradas de hasta cuatro respuestas, aunque la idea inicial era ofrecer varias posibilidades de respuesta, esta fue la limitante.

Como se pretende evaluar tres áreas básicas o de rutina del laboratorio, se publicó la encuesta los lunes por seis días, a partir del 8 de marzo hasta completar tres ciclos, uno para cada área: química clínica, hematología y coagulación, tanto en Twitter como en Linkedin (iniciando el 24 de marzo), la cual fue fijada en el perfil. La encuesta también se aplico a los suscriptores del boletín del mes de marzo.

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La pregunta fue:

¿Qué mecanismo emplea para interpretar el control en el área de química clínica/hematología/coagulación?

Las posibles respuestas fueron:

• El control sale del rango,
• Regla 1:3s,
• 1:3s/2:2s/R4s/4:1s/10x (química y coagulación) ó 1:3s/2 de 3:2s/R4s/3:1s/6x (hematología)*,
• Solo anoto el valor.

*Por error en Linkedin la multirregla fue la correspondiente a dos materiales de control.

Resultados

Se obtuvieron 58 respuestas sobre como se interpreta el material de control en las áreas de química, hematología y coagulación. En líneas generales para las tres áreas encuestadas los resultados muestran que la mayoría emplea el sistema multirreglas de Westgard (22 participantes, 37,9%) . La aplicación de la regla 1:2s fue el segundo mecanismo más común de control (19, 32,7%) y tres participantes manifestaron solo anotar el valor del control, esto se dio solo en el área de coagulación.

El siguiente gráfico muestra los mecanismo de interpretación en las áreas de química clínica (22 participaciones), hematología (16 participantes) y coagulación (20 participaciones).

Discusión y recomendaciones

La pregunta tiene tres grupos de respuesta: emplear una regla simple (regla 1:2s ó 1:3s), emplear un sistema multirreglas o no emplear ninguna regla de control (solo anoto el valor).

No emplear ninguna regla de control

El peor de los escenarios es “solo anoto el valor”, ya que en este caso aunque se procesa el control, se pierde la utilidad del mismo. Al dejar de interpretarlo, se deja de hacer el control de calidad interno.

En este caso se tiene un sistema rupestre de control interno, que es un verdadero gasto de tiempo y dinero para el laboratorio, sin ningún beneficio para el laboratorio, la calidad de los análisis, los resultados emitidos, ni el paciente o médico. Esta respuesta fue hallada en el caso del control en coagulación, en la que el control juega un papel destacado en el reporte del resultado, pero se pierde su valor como mecanismo de control.

Anotar el valor del control es un sistema rupestre de control, fácilmente mejorable al implementar una multirregla.

Recomendación

Si este es tu caso, debes implementar con carácter de urgencia un sistema para interpretar el control y aprovechar esta valiosa herramienta de la calidad.

El control sale del rango

La respuesta más común, “el control sale del rango” es equivalente a la regla 1:2s, la cual es una regla de alerta, ya que normalmente una de cada veinte veces que procesas el control se encuentra naturalmente sobre estos límites, y esto es solo si empleas un solo material de control, al aumentar el número de controles aumenta la probabilidad de salir naturalmente de las dos desviaciones estándar. Lo que quiere decir que generas estados de fuera de control, cuando realmente no existen.

En el caso particular del área de química y coagulación, en donde se deben emplear dos materiales para controlar, la probabilidad de que el control se encuentre fuera del intervalo es del 9%, es decir que una de cada once veces que procesamos los materiales uno de ellos estará “fuera del rango”, sin ser un estado de fuera de control. Ocurre en el 32% en química y 25% en coagulación.

Para el área de la hematología en donde se empelan tres materiales de control, la probabilidad es del 14%, es decir que una de cada siete veces estaremos “fuera del rango”. Que fue la respuesta más común en esta área (7 respuestas, 44%).

Estas cifras tan alarmantes de falsos estados de fuera de control nos llevan a pensar en el tiempo y dinero que estamos perdiendo en corregir estados de fuera de control que son inexistentes.

Más del 25% controla con la regla 1:2s. ¡Es una pérdida de tiempo y dinero!

Recomendación

Es ideal mejorar la forma de definir las reglas de control a emplear o en todo caso usar un sistema multirreglas, que es lo más simple y económico que puedes hacer.

Regla 1:3s

La regla 1:3s, es una verdadera regla de control, ya que esto solo puede ocurrir por azar una de cada 300 veces que procesas un material de control. El problema de aplicar únicamente esta regla, es que puede dejar por fuera la detección de errores sistemáticos, por ello es recomendable emplear alguna otra regla o mecanismo para detectar aumentos pequeños del error sistemático, y de esta manera hacer un control más proactivo.

Recomendación

Asegurate de tener evidencia que esta regla de control es suficiente para vigilar al sistema analítico, en caso contrario emplea una multirregla.

Solo si tu instrumento es seis sigma para ese análisis podrías emplear con confianza únicamente la regla 1:3s, pero para ello debes obtener de manera consiente y robusta la métrica sigma.

Multirreglas

El sistema de reglas combinadas propuesto por Westrgard JO y cols en 1981, deriva de varios trabajos previos en los que se analizan el comportamiento de las reglas individuales y combinada para detectar aumentos del error sistemático, aleatorio o ambos, concluye en dos algoritmos de reglas, popularizados como multirreglas de Westgard, que los estudiamos en nuestro tránsito por la universidad, pero que muchas veces se pierde en el que hacer diario, tal y como lo indica los resultados de la encuesta donde solo el 37,8% emplea multirreglas.

Las multirreglas de Westgard permiten detectar aumentos en el error aleatorio y sistemático, razón por la cual son un sistema de facto para controlar un análisis. Sin embargo en algunas ocasiones puede llegar a ser excesivo y por ello existen otras combinaciones (que no suelen ser llamadas de Westgard, aunque el si las ha estudiado y propuesto), que permiten un control mucho más eficiente.

¿Te gustaría participar en una encuesta más formal para evaluar el control de calidad en los laboratorios? Déjame tu comentario o escribirme un correo.

Recomendación

Puede mejorar la eficiencia de tu control interno empleando un algoritmo más sencillo o incluso empleando una única regla de control.

Emplea algún mecanismo robusto desde el punto de vista estadístico para lograrlo, como los OPSCharts ideales si estas empezando a mejorar la calidad, o la métrica sigma si ya tienes montado un sistema de medición de los errores analíticos.

Conclusiones

Respuestas correctas podrían ser consideradas las tres primeras, pero cada una tiene sus ventajas y desventajas, sobre todo en tiempo y dinero invertido, que deben ser analizadas para ser más eficientes.

Los laboratorio hacen los esfuerzos para establecer un control de calidad interno, que muchas veces se restringen a adquirir el material y registrar los valores obtenidos, pero pierden la real utilidad, interpretar el control para vigilar al sistema analítico, siendo el caso de los que “sólo anotan el valor”, que aunque fueron pocos y solo en una área (coagulación), es un importante llamado a la atención, y un punto de mejora fácil y rápido en los laboratorios.

El uso de multirreglas de Westgard es ideal para comenzar a controlar un análisis, pero conociendo mejor la calidad analítica, se puede emplear un mecanismo multirregla más sencillo o incluso una única regla de control como la 1:3s. Para ello hay que diseñar el sistema de control interno, con el que incluso se puede obtener un sistema complejo y caro en tiempo y dinero para controlar, que nos hace pensar en cambiar el sistema analítico por uno de mejor calidad, una realidad al alcance de todos en las áreas básicas del laboratorio, debido a la gran oferta existente en el mercado.

El uso de la regla 1:2s es un sistema de control ingenuo, con muchos falsos positivos que hacen perder tiempo y dinero. La calidad esta pensada para mejorar los costos de producción obteniendo un resultado que satisfaga las necesidades de los usuarios, médicos o pacientes. La recomendación es emplear un sistema multirreglas o diseñar el sistema de control y obtener las reglas más idóneas para controlar el análisis.

La calidad esta pensada para mejorar los costos de producción obteniendo un resultado que satisfaga las necesidades de los usuarios, médicos o pacientes.

Aunque la participación fue baja y las encuestas en redes sociales presentas muchas fuentes de incertidumbre, como doble participación, los participantes no son profesionales del laboratorio clínico, entre otras, los resultados concuerdan con la impresión que tengo sobre el uso de las reglas de control en los laboratorios, y me permitirá elaborar una encuesta mucho más rigurosa en la cual me gustaría que me acompañaras. Escríbeme un correo electrónico o mensaje por tu red social favorita para contar con tu participación.

Saludos
Alfredo Gallardo Acevedo
28 de abril de 2021