Últimamente en la prensa se habla mucho, y mal, del papel que tienen las pruebas dirigidas a demostrar las presencia de anticuerpos contra el virus del SARS-CoV-2 para diagnosticarlo, hasta el punto de decir que no sirven para nada.
Si bien es cierto que la OMS ha declarado que la prueba para confirmar la COVID-19 es el rRT-PCR dirigido contra al menos dos genes del SARS-CoV-2 (gen E, gen RdRP) (OPS, 03/2020), lo hace por ser un análisis que definitivamente demuestra la presencia del virus en el organismo. Mientras que, últimamente se habla del uso de las pruebas dirigidas a demostrar anticuerpos, como un análisis a emplear cuando la PCR es negativa. Una inversión total a todo lo que nos enseñan cuando estudiamos bioanálisis y lo que es la práctica diaria, donde usualmente la prueba de entrada es la detección de los anticuerpos y las confirmatorias, la detección del agente causal.
Probablemente la razón sea tener la mayor certeza de que el paciente se encuentra infectado y evitar generar zozobra en la población, sobre todo porque el virus ha demostrado una tasa de contagios mayor al de sus hermanos SARS-CoV y MERS-CoV, aunque inferior a la gripe común, pero a diferencia de esta, la información disponible habla de una mayor tasa de casos complicados que culminan con la muerte del paciente, de ahí es estado de alarma, luego epidemia y finalmente pandemia.
Inocentemente las cosas pueden ser vistas como blanco o negro, pero la realidad es que existen los grises, y estos son los que más abundan. La gente común cree que el resultado del laboratorio es único, blanco o negro, con una certeza perfecta, pero la realidad es que más bien es gris.
La rRT-PCR por ejemplo, requiere que el individuo tenga un número mínimo de virus y por ende ARN para poder ser amplificado y puesto en evidencia, si este criterio no se cumple, la prueba será negativa. Esto pasa cuando la infección es muy reciente o cuando ya es pasada, y este es un factor que escapa del control y estandarización del laboratorio.
Además, hay que sumar los problemas preanalíticos relacionados a la toma de la muestra del muestras del tracto respiratorio superior (hisopados nasofaríngeo y orofaríngeo). De manera tal que la tan perfecta PCR, como todo análisis, tiene sus cosas buenas y sus cosas malas, no es blanca o negra, es más bien gris oscura.
Con los análisis que demuestran anticuerpos y en general con todos los análisis de laboratorio sucede lo mismo, pero por diversas causas. En el caso de la pruebas inmunológicas se requiere una adecuada concentración de antígenos y anticuerpos para que se de la reacción, por lo que el paciente debe haber elaborado una respuesta inmune de tipo humoral, es decir que produzca los anticuerpos, y que estos se encuentren en una cantidad suficiente para poder ser detectados. En la PCR la limitante es la cantidad de virus, en esta es la cantidad de anticuerpos.
De manera tal que las pruebas inmunológicas centradas en detectar anticuerpos también son grises. De ahí que las recomendaciones de la OMS indiquen que “pueden ayudar a investigar un brote en curso y a realizar estudios de seroprevalencia”, pero “no están recomendadas para su uso al día de hoy” (OPS, 05/2020), para realizar el diagnóstico y requerirán una rRT-PCR del gen E como mínimo.
Si el color blanco fuera la ausencia de lo que queremos medir (virus o anticuerpo) y negro su presencia, los grises representan una escala intermedia que permite medir qué tan confiable es el análisis. Los grises vienen dados por la sensibilidad y especificidad de la prueba, a la cual también le podemos sumar la tasa de falsos positivos y falsos negativos, además del valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Todo un conjunto de indicadores que nos permitirán decir cual es el gris más oscuro y por ende la más confiable.
Como prácticamente todas las cosas, la perfección (negro absoluto) es una fantasía. Entonces lo que se hace es jugar un poco con los indicadores de los análisis para que al combinarlos nos den el gris más oscuro. De ahí que noveles protocolos propongan aplicar la rRT-PCR primero, y si da negativa aplicar una prueba para detectar anticuerpos, sobre todo de IgG que nos indican una infección pasada (Guo L y cols, 2020). Pero para aumentar la probabilidad de detección, la infalible técnica de volver a analizar una muestra del paciente a los quince días, con la finalidad de “cerrar las ventanas” y poder dar un diagnóstico de laboratorio lo más gris oscuro posible.
Cada uno tiene su puesto, y en esta ignorancia total, los nuevos conocimientos son bien recibidos para dilucidar el diagnóstico de laboratorio.
Alfredo Gallardo Acevedo
20 de mayo de 2020
Referencias
OPS. Interpretación de resultados de laboratorio para diagnóstico de COVID-19, 6 de mayo del 2020.
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