Relación hemoglobina hematocrito, ¿mito o realidad?

Existen varias formas de relacionar la hemoglobina con el hematocrito. Una de ellas fue popular en la era manual del hemograma: hematocrito entre tres es igual a la concentración de hemoglobina, pero su uso hoy en día resulta inadecuado.

La otra forma de relacionarlos es mediante el CHCM, que resulta más conveniente. El tema tiene varias formas de verlo, voy a tratar de abordar todas las aristas que tiene, aquí te dejo un índice.

El mito

La relación hemoglobina (Hb) – hematocrito (Hto), consiste en calcular el valor de la hemoglobina al dividir el Hto entre un factor, usualmente un número entre 3,0 a 3,3; y la relación inversa de obtener el Hto a partir de multiplicar la concentración de Hb por dicho factor.

En el siguiente video te resumo el mito de la relación Hb Hto.

Origen de la relación Hb = Hto / 3

Esta relación matemática se cumple en individuos “sanos” cuyos glóbulos rojos son “normocíticos, normocrómicos”, es decir volumen corpuscular medio (VCM o VGM) “normal” y concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM o CHGM) “normal” o su equivalente hemoglobina corpuscular media (HCM) “normal”.

Se encuentra descrita en una gran cantidad de libros de hematología (McKenzie 2000, Stine-Marti 2005). Sin embargo, su uso dentro de la rutina del laboratorio clínico es inaceptable, ya que rompe con el objetivo del laboratorio.

En la literatura se describe la relación Hb-Hto, pero para nada se recomienda su uso como mecanismo para conocer la Hb o el Hto.

Desde el punto de vista matemático se puede establecer una gran cantidad de relaciones en todos los aspectos del saber. Por ejemplo, es posible estimar la talla de calzado a partir de la medida del antebrazo.

Esta relación matemática se cumple en la mayoría de los individuos normales de pie y antebrazo, pero en aquellos que sufren trastornos de crecimiento o fractura de estos miembros, esta relación puede perderse.

¿Serías capaz de comprarte un par de zapatos indicándole solamente a la vendedora la longitud de tu antebrazo?, o ¿midiendo el zapato en tu antebrazo?, !lo dudo¡.

Aunque conozcas la talla de tu zapato siempre te lo probarás, ya que existen otros factores que influyen al momento de elegir un calzado, tales como el empeine o la robustez del pie.

Hoy en día incluso si los compras online, te dan un periodo de tiempo para que te los pruebes y los devuelvas en caso de inconvenientes.

La relación Hb Hto se utiliza para estimar uno de estos parámetros hematológicos, pero es simplemente una apreciación, que solo se cumple en individuos normales desde el punto de vista hematológico, individuos con Hb y Hto normal y glóbulos rojos normociticos–normocrómicos. De manera tal, que en condición de anemia ésta relación puede dejar de cumplirse, así como en condiciones en la que los glóbulos rojos dejan de ser normocíticos normocrómicos.

El factor hasta lo puedes calcular tu mismo relacionando los valores de referencia para estos parámetros. Es simplemente una relación matemática.

En la práctica clínica el paciente desconoce sus valores de Hb y Hto, desconoce la morfología de los glóbulos rojos, y requiere que el laboratorio le dé una medición objetiva de éstos.

El laboratorio, por su parte, también desconoce los valores de Hb y Hto del paciente, pero los obtendrá a partir de sistemas analíticos basados en metodologías manuales o automatizadas, según su disponibilidad, entregando así una medición objetiva, confiable y útil.

Usos aberrantes de la relación Hb Hto

Existen al menos tres mala praxis con el uso de la relación Hb Hto:

1. Obtener el valor de la hemoglobina a partir del hematocrito,
2. Forzar a que instrumento cumpla con la relación Hb Hto, mediante la manipulación del factor de calibración, y
3. Forzar a que los resultados de los pacientes cumplan la relación Hb Hto.

El rol del laboratorio clínico es valorar de manera objetiva los diversos análisis solicitados

1. Obtener la hemoglobina a partir del hematocrito

En laboratorios con tecnologías manuales, que cuentan con una microcentrífuga, en la que se puede obtener el valor del hematocrito manual, y fundamentados en el mito de la relación (Hto / 3 = Hb) obtener la concentración de hemoglobina. Sin lugar a dudas, la peor mala praxis del laboratorio clínico hematológico.

La excusa usual es la carencia de un espectrofotómetro, falta de reactivo, calibrador, control o del dinero para adquirirlos. Y en algunas situaciones hasta flojera, ya que el fotómetro existe para hacer la química sanguínea y me ha tocado casos, en que hasta el reactivo y calibrador se encuentran disponibles en el laboratorio, al final, quizás sea flojera.

Obtener la Hb a partir del Hto es simplemente una estimación basada en que el paciente es normal. Sin embargo el paciente no lo sabe, el médico tampoco, tu menos, y este es justamente nuestro papel, realizar una medición objetiva, en este caso de la Hb y Hto que forman parte del hemograma.

Si tu laboratorio carece de los equipos y reactivos para realizar una hemoglobina manual, esta claro que no lo puedes hacer, entonces no te pongas a estimar su valor, realmente sería inventar el valor de Hb, ya que no estas al tanto si ese paciente es normal y cumple con la relación. ¿Vez que siempre caemos en lo mismo?.

¿Que puedo hacer si no puedo medir la Hb?

Primero, borra de tu sistema operativo el mito de la relación Hb Hto.

Segundo, reporta únicamente el valor del hematocrito. La información clínica que aporta el Hto es similar a la que aporta la Hb, y en entornos de recursos limitados, es más que suficiente para un diagnóstico confiable de anemia.

Si no puedes medir la Hb, reporta solamente el Hto

2. Efectos sobre la calibración del autoanalizador hematológico

Peor aún resulta el forzar a que los resultados cumplan con la relación Hb–Hto planteada, “induciendo” a los técnicos a modificar los factores de calibración, debido al mito que el calibrador debe cumplir con la relación Hto = 3 x Hb.

Si se modifican los factores de calibración para que la relación se cumpla, estamos extrapolando esta relación a todos los resultados que se obtengan por este instrumento, obligando así a que se cumpla en todos los paciente la relación Hb–Hto. ¡Lo que sería el equivalente a una zapatería que vende zapatos solo por la talla obtenida del antebrazo!, sin derecho a reclamos.

Una medición objetiva requiere de una calibración del sistema analítico empleado. Los calibradores de los autoanalizadores hematológicos pueden no cumplir con la relación Hb-Hto, por lo cual resulta inapropiado forzar a que el calibrador cumpla con esta relación y por ende la calibración del instrumento.

Esta situación la conocen la mayoría de los técnicos que calibran los autoanalizadores y muchas compañías hoy en día consideran esta práctica inaceptable (como debe ser). Sin embargo, algunos acceden a la petición del profesional del laboratorio, ya que es éste, a través de su firma, quien da fe de la objetividad de esos resultados, y es el único responsable legal de las pruebas realizadas.

Las consecuencias de forzar la relación Hb Hto son diversas y depende de la manipulación que se le realice a los factores de calibración. Van desde subestimar la Hb, aumentar el VCM o reportar valores disminuidos de CHCM, de manera sistemática para todas las muestras procesadas por este instrumento.

En la práctica clínica, la función del laboratorio clínico es valorar de manera objetiva los diversos analitos de interés clínico, por lo que al forzar a que se cumpla la relación Hb y Hto en las muestra de pacientes, se pierde la objetividad en los análisis realizados.

3. Efectos sobre los resultados de los pacientes

Los efectos en este caso, usualmente se concentran en subestimar el valor de la Hb y por ende del CHCM, generando una pseudohipocromía.

Para entenderlo mejor, veamos el siguiente mito

Mito: Hb de 12 con Hto de 40, «tropicalización».

Un aspecto arbitrario en nuestro entorno, por lo menos en Venezuela y varios países de la región, es que se ha “tropicalizado” el factor de 3, por uno que va desde 3,2 hasta 3,4. Cambiando de esta manera la relación Hb-Hto por una más nuestra, “más tropical”, de la cual hasta la fecha no he encontrado soporte bibliográfico, y que complica aún más el mito.

El cambio en el factor, genera un cambio importante sobre el propio fundamento conceptual de la relación, debido a que a medida que se aumenta el valor del factor, los glóbulos rojos se van haciendo erróneamente cada vez más hipocrómicos, cuando en realidad no lo son.

Hb (g/dl)	Factor	Hto (%)	CHCM (g/dl)
12,0	3,0	36,0	33,3
12,0	3,1	37,2	32,5
12,0	3,2	38,4	31,3
12,0	3,3	39,6	30,3
12,0	3,4	40,8	29,4

Con una Hb de 12 gr/l y un factor de 3,3 se obtiene un Hto de 39,6% (base del mito Hb 12 con Hto de 40), pero con un CHCM de 30,0 gr/l, el cual por definición es hipocrómico, debido a que está por debajo del límite de referencia inferior (32,0 gr/L), y al menos así se lo debe señalar cualquier instrumento de hematología, siempre y cuando le tenga activado el sistema de alarmas o banderas.

Al ser hipocrómicos los glóbulos rojos, se rompe lo señalado en los libros de texto y se rompe la relación original descrita en los mismos. Debido a que la relación establece claramente que los individuos son normocíticos normocrómicos.

¿Existe la relación Hb de 12 con Hto de 40?
Definitivamente no, ya que el factor señalado en la literatura es de 3, y la relación es Hb 12g/l con Hto de 36%.

¿Todos los pacientes son hipocrómicos?

Si es así, probablemente tu instrumento esté mal calibrado, debido a que se forzó con la relación Hb de 12, Hto de 40.

Si tu instrumento fue calibrado con calibrador y luego fue forzado a cumplir con la relación Hb-Hto, entonces lo que se hizo fue perder el tiempo y el dinero, además de la exactitud y trazabilidad de los resultados.

Debemos reconocer el error, lo cual es la parte más difícil, para luego corregirlo, que es la parte más sencilla, ya que simplemente hay que calibrar con calibrador (sin forzar la relación).

Recuerda que tanto tu, como el paciente desconocen los valores de Hb y Hto, razón por la cual no debes forzar a que la relación se cumpla. Si lo haces entonces el laboratorio dejó de ser útil, porque dejó de ser objetivo.

Este es el punto de principal controversia y de mayor impacto sobre los análisis reportados, debido a que pretender forzar al instrumento a cumplir con la relación al momento de realizar la calibración, deriva en que todos los pacientes son forzados a cumplir con la relación Hb de 12 Hto de 40, perdiéndose la objetividad.

Recuerda que todo es posible, y es posible para el personal técnico (usualmente encargado de calibrar los instrumento de hematología) ajustar los factores de calibración para que una muestra de 12 de Hb le de 40 de Hto. Sin embargo el único responsable legal del análisis es el bioanalista y no el técnico, ni la casa comercial. Por algo eres el profesional del laboratorio clínico.

Hace algunas décadas cuando se forzaba la calibración para cumplir con la relación Hb de 12 y Hto de 40, la consecuencia era una subestimación de la Hb, sin embargo hoy en día la marca de un instrumento forzado es que prácticamente todos sus pacientes son hipocrómicos (CHCM usualmente de 30,0 gr/l).

La relación Hb Hto ideal, el CHCM

Existe otra relación entre la Hb y el Hto que tiene validez clínica, se cumple en todos los pacientes, y no es otra que la concentración de hemoglobina corpuscular media o CHCM, la cual nos da una medida global de la cantidad de hemoglobina contenida en los glóbulos rojos, y resulta extremadamente útil para conocer si éstos son normocrómicos o hipocrómicos.

Este índice es la clave para la clasificación morfológica de las anemias, que realiza el clínico para orientar el diagnóstico de la misma.

Recuerda que cuando en el laboratorio se fuerza la relación Hb–Hto, por defecto también se fuerza la relación Hb–Hto de importancia clínica, el CHCM, y una vez más se pierde objetividad.

La regla del tres, una realidad

El Hto obtenido a partir de la Hb también puede tener una pequeña variación, en lo que la literatura refiere como la “regla del tres” (COLABICLI 2005):

Hb x 3 = Hto ± 3%

Es decir, que para una Hb de 12,0 gr/l son los posibles valores de Hto de 36 ± 3 (Hto de 33 a 39%).

De esta manera, también se observa que los pacientes “aparentemente sanos” cumplen con la “regla del tres”, pero de no serlo debe romperse la regla y deberíamos verificarlo en el frotis sanguíneo.

Aunque la base del factor es la misma que en la relación Hb Hto descrita, esta regla del tres ofrece un margen de valores del hematocrito.

La regla del tres es muy empleada para ejercer un control de calidad del instrumento, debido a que si no se cumple, entonces hay que verificar en el frotis la posible alteración (usualmente hipocromía). Si la hipocromía no esta presente en el frotis, entonces se piensa en una falla del instrumento.

A mi juicio es más sencillo controlar directamente con el CHCM, que estar aplicando la regla del tres a todos los pacientes.

¿Es posible reportar una Hb de 12,0 g/dl y un Hto de 33,3%?

Si lo dudas, quiere decir que en tu sistema operativo aún prevalece la relación Hto = 3,2 x Hb.

Puedes reportar este valor sin ningún inconveniente ya que la relación Hb–Hto que importa, el CHCM = 36,0 g/dL (360 g/L)) se encuentra dentro del intervalo de referencia.

Ejercicio

Te recomiendo que realices el siguiente ejercicio. Fija el valor de Hb a 12,0 g/dL y coloca valores de Hto de 33,0 a 38,0%, procede a obtener el CHCM. Obtendrás una tabla como la siguiente:

Nóta que si obtuvieras el valor del Hto a partir de la Hb con la fórmula Hto = Hb x 3 = 12,0 x 3 = 36,0 y obtendrías un CHCM de 33,3 g/dL, sin embargo son posibles y totalmente válidos todos los valores de Hto en color verde, ya que el CHCM se encuentra dentro de su intervalo de referencia biológico.

Si aplicarás la fórmula Hto = Hb x 3,2 = 12,0 x 3,2 = 38,4 y obtendrías un CHCM de 31,3 g/dL. El CHCM da por debajo de límite de referencia inferior, amerita una revisión del frotis y buscar la hipocromía.

Ahora construye una tabla similar a la anterior, pero esta vez fija el valor del Hto y modifica el valor de Hb. Los resultados serán similares.

Es importante recordar que los valores de CHCM tampoco se deben forzar, cuando estos son anormales indican que algo sucede con el contenido de Hb de los glóbulos rojos.

¿Aceptarías que la vendedora de la zapatería le obligara a comprar el zapato según la medida de tu antebrazo?
Entonces evitemos el mito de la relación Hb–Hto y dejemos de obligar a que la Hb y el Hto del paciente cumplan con la relación.

Alfredo Gallardo,
12 de julio de 2007

Actualizado el 10 de mayo de 2023

Referencias

COLABIOCLI Confederación Latinonamericana de Bioquímica Clínica, Daniel Mazziotta, Camilo Fernández Espina. Gestión de la Calidad en el Laboratorio Clínico. Editorial Médica Panamericana. Ed 1. 2005. (Página 485)

Mc Kenzie S. Hematología Clínica. 2 Ed. Manual Moderno. 2000 (Página 116)

Stine-Marti AE, Lotsperch-Steininger CA, Koepke JA. Clinical Haematology: Principles, procedures, correlation. 2 Ed. Lippincot USA 1998 (Página 113)