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Relaci贸n hemoglobina – hematocrito, 驴Mito o realidad?

Sientes dudas al momento de reportar una hemoglobina de 12,0 g/dl (120g/l) con un hematocrito de 33% (0,33), entonces te interesa este art铆culo

La relaci贸n hemoglobina hematocrito fue popular en la era manual del hemograma. Es real, pero su uso, al menos en la forma del hematocrito entre tres es igual a la concentraci贸n de hemoglobina, en el laboratorio es INADECUADO. En el siguiente video te lo resumo.

Una introducci贸n al la popular relaci贸n Hb Hto

El tema tiene varias formas de verlo, voy a tratar de abordar todas las aristas que tiene, aqu铆 te dejo un 铆ndice.

El mito

La relaci贸n hemoglobina (Hb) – hematocrito (Hto), consiste en calcular el valor de la hemoglobina al dividir el Hto entre un factor, usualmente un n煤mero entre 3,0 a 3,3; y la relaci贸n inversa de obtener el Hto a partir de multiplicar la concentraci贸n de Hb por dicho factor.

F贸mula de la relaci贸n hemoglobina hematocrito
F贸rmulas de la relaci贸n hemoglobina hematocrito

F贸rmula de la relaci贸n

Esta relaci贸n matem谩tica se cumple en individuos 鈥渟anos鈥 cuyos gl贸bulos rojos son 鈥渘ormoc铆ticos, normocr贸micos鈥, es decir volumen corpuscular medio (VCM o VGM) 鈥渘ormal鈥 y concentraci贸n de hemoglobina corpuscular media (CHCM o CHGM) 鈥渘ormal鈥 o su equivalente hemoglobina corpuscular media (HCM) 鈥渘ormal鈥. Se encuentra descrita en una gran cantidad de libros de hematolog铆a (McKenzie 2000, Stine-Marti 2005). Sin embargo, su uso dentro de la rutina del laboratorio cl铆nico es inaceptable.

Desde el punto de vista matem谩tico se puede establecer una gran cantidad de relaciones en todos los aspectos del saber. Por ejemplo, es posible estimar la talla de calzado a partir de la medida del antebrazo.

Esta relaci贸n matem谩tica se cumple en la mayor铆a de los individuos normales de pie y antebrazo, pero en aquellos que sufren trastornos de crecimiento o fractura de estos miembros, esta relaci贸n puede perderse.

Imagen de: Tu antebrazo mide lo mismo que tu pie. 驴Ya viste?. (Fuera de l铆nea 28/09/2021)

驴Ser铆as capaz de comprarte un par de zapatos indic谩ndole solamente a la vendedora la longitud de tu antebrazo?, o 驴midiendo el zapato en tu antebrazo?, lo dudo. Aunque conozcas la talla de tu zapato siempre te lo probar谩s, ya que existen otros factores que influyen al momento de elegir un calzado, tales como el empeine o la robustez del pie. Hoy en d铆a incluso si los compras online, te dan un periodo de tiempo para que te los pruebes y los devuelvas en caso de inconvenientes.

La relaci贸n Hb Hto se utiliza para estimar uno de estos par谩metros hematol贸gicos, pero es simplemente una apreciaci贸n, que solo se cumple en individuos normales desde el punto de vista hematol贸gico, individuos con Hb y Hto normal y gl贸bulos rojos normociticos鈥搉ormocr贸micos. De manera tal, que en condici贸n de anemia esta relaci贸n puede dejar de cumplirse, as铆 como en condiciones en la que los gl贸bulos rojos dejan de ser normoc铆ticos鈥搉ormocr贸micos.

En la pr谩ctica cl铆nica el paciente desconoce sus valores de Hb y Hto, desconoce la morfolog铆a de los gl贸bulos rojos, y requiere que el laboratorio le d茅 una medici贸n objetiva de 茅stos. El laboratorio, por su parte, tambi茅n desconoce los valores de Hb y Hto del paciente, pero los obtendr谩 a partir de sistemas anal铆ticos basados en metodolog铆as manuales o automatizadas, seg煤n su disponibilidad.

Origen del factor

Como te he indicado, el valor de factor aparece en variadas literaturas, y usualmente su valor es de 3,0. Si embargo en muchos pa铆ses, entre ellos Venezuela ese valor va de 3,2 a 3,3, producto de una 鈥渢ropicalizaci贸n鈥 de la cual hasta la fecha no he encontrado soporte bibliogr谩fico. Y que complica a煤n m谩s el mito.

El factor hasta lo puedes calcular tu mismo relacionando los valores de referencia para estos par谩metros. Es simplemente una relaci贸n matem谩tica.

Usos aberrantes de la relaci贸n Hb Hto

Existen al menos tres mala praxis con el uso de la relaci贸n Hb Hto:

  • Obtener el valor de la hemoglobina a partir del hematocrito en laboratorios miserables,
  • Forzar a que instrumento cumpla con la relaci贸n Hb Hto, mediante la manipulaci贸n del factor de calibraci贸n, y
  • Forzar a que los resultados de los pacientes cumplan la relaci贸n Hb Hto.

El rol del laboratorio cl铆nico es valorar de manera objetiva los diversos an谩lisis solicitados

Obtener la hemoglobina a partir del hematocrito

En laboratorios con tecnolog铆as manuales, que cuentan con micro centr铆fugas, se puede obtener el valor del hematocrito manual, y fundamentados en el mito de la relaci贸n (Hto / 3 = Hb) obtener la concentraci贸n de hemoglobina. Sin lugar a dudas, la peor mala praxis del laboratorio cl铆nico hematol贸gico.

La excusa usual es la carencia de un espectrofot贸metro, falta de reactivo, calibrador, control o del dinero para adquirirlos. Y en algunos casos hasta flojera, ya que el fot贸metro existe para hacer la qu铆mica sangu铆nea y me ha tocado casos, en que hasta el reactivo y calibrador se encuentran disponibles en el laboratorio, al final, quiz谩s sea flojera.

Obtener la Hb a partir del Hto es simplemente una estimaci贸n basada en que el paciente es normal. Sin embargo el paciente no lo sabe, el m茅dico no sabe, tu no lo sabes, y este es justamente nuestro papel, realizar una medici贸n objetiva, en este caso de la Hb y Hto que forman parte del hemograma.

Si tu laboratorio no cuenta con los equipos y reactivos para realizar una hemoglobina manual, esta claro que no lo puedes hacer, entonces no te pongas a estimar su valor, realmente ser铆a inventar el valor de Hb, ya que no estas al tanto si ese paciente es normal y cumple con la relaci贸n. 驴Vez que siempre caemos en lo mismo?.

驴Que puedo hacer si no puedo medir la Hb?

Primero, borra de tu sistema operativo el mito de la relaci贸n Hb Hto.

Segundo, reporta 煤nicamente el valor del hematocrito. La informaci贸n cl铆nica que aporta el Hto es similar a la que aporta la Hb, y en entornos de recursos limitados, es m谩s que suficiente para un diagn贸stico confiable de anemia.

Si no puedes medir la Hb, reporta solamente el Hto

Efectos sobre la calibraci贸n del autoanalizador hematol贸gico

Peor a煤n resulta el forzar a que los resultados cumplan con la relaci贸n Hb鈥揌to planteada, 鈥渋nduciendo鈥 a los t茅cnicos a modificar los factores de calibraci贸n, debido al mito que el calibrador debe cumplir con la relaci贸n Hto = 3 x Hb.

Si se modifican los factores de calibraci贸n para que la relaci贸n se cumpla, estamos extrapolando esta relaci贸n a todos los resultados que se obtengan por este instrumento, obligando as铆 a que se cumpla en todos los paciente la relaci贸n Hb鈥揌to. 隆Lo que ser铆a el equivalente a una zapater铆a que vende zapatos solo por la talla obtenida del antebrazo!, sin derecho a reclamos.

Una medici贸n objetiva requiere de una calibraci贸n del sistema anal铆tico empleado. Los calibradores de los autoanalizadores hematol贸gicos pueden no cumplir con la relaci贸n Hb-Hto, por lo cual resulta inapropiado forzar a que el calibrador cumpla con esta relaci贸n y por ende la calibraci贸n del instrumento.

Esta situaci贸n la conocen la mayor铆a de los t茅cnicos que calibran los autoanalizadores y muchas compa帽铆as hoy en d铆a consideran esta pr谩ctica inaceptable (como debe ser). Sin embargo, algunos acceden a la petici贸n del profesional del laboratorio, ya que es 茅ste, a trav茅s de su firma, quien da fe de la objetividad de esos resultados, y es el 煤nico responsable legal de las pruebas realizadas.

Las consecuencias de forzar la relaci贸n Hb Hto son diversas y depende de la manipulaci贸n que se le realice a los factores de calibraci贸n. Van desde subestimar la Hb, aumentar el VCM o reportar valores disminuidos de CHCM, de manera sistem谩tica para todas las muestras procesadas por este instrumento.

En la pr谩ctica cl铆nica, la funci贸n del laboratorio cl铆nico es valorar de manera objetiva los diversos analitos de inter茅s cl铆nico, por lo que al forzar a que se cumpla la relaci贸n Hb y Hto en las muestra de pacientes, se pierde la objetividad en los an谩lisis realizados.

Efectos sobre los resultados de los pacientes

Los efectos en este caso, usualmente se concentran en subestimar el valor de la Hb y por ende del CHCM, generando una pseudohipocrom铆a.

Para entenderlo mejor, veamos el siguiente mito

Hb de 12 con Hto de 40

Un aspecto arbitrario en nuestro entorno, por lo menos en Venezuela, es que se ha 鈥渢ropicalizado鈥 el factor de 3, por uno que va desde 3,2 hasta 3,4. Cambiando de esta manera la relaci贸n Hb-Hto por una m谩s nuestra, 鈥渕谩s tropical鈥. El cambio en el factor, genera un cambio importante sobre el propio fundamento conceptual de la relaci贸n, debido a que a medida que se aumenta el valor del factor, los gl贸bulos rojos se van haciendo err贸neamente cada vez m谩s hipocr贸micos, cuando en realidad no son.

Hb (g/dl)FactorHto (%)CHCM (g/dl)
12,03,036,033,3
12,03,137,232,5
12,03,238,431,3
12,03,339,630,3
12,03,440,829,4
Relaci贸n hemoglobina hematocrito seg煤n el valor del factor. Caso Hb 12, Hto 40.

Con una Hb de 12 gr/l y un factor de 3,3 se obtiene un Hto de 39,6% (base del mito Hb 12 con Hto de 40), pero con un CHCM de 30,0 gr/l, el cual por definici贸n es hipocr贸mico, debido a que est谩 por debajo del l铆mite de referencia inferior (32,0 gr/L), y al menos as铆 se lo debe se帽alar cualquier instrumento de hematolog铆a, siempre y cuando le tenga activado el sistema de alarmas o banderas.

Al ser hipocr贸micos los gl贸bulos rojos, se rompe lo se帽alado en los libros de texto y se rompe la relaci贸n descrita en los mismos. Debido a que la relaci贸n establece claramente que los individuos son normoc铆ticos normocr贸micos.

驴Existe la relaci贸n Hb de 12 con Hto de 40?
Definitivamente no, ya que el factor se帽alado en la literatura es de 3, y la relaci贸n es Hb 12g/l con Hto de 36%.

驴Todos sus pacientes son hipocr贸micos?

Si es as铆, probablemente tu instrumento est茅 mal calibrado, debido a que se forz贸 con la relaci贸n Hb de 12, Hto de 40.

Si tu instrumento fue calibrado con calibrador y luego fue forzado a cumplir con la relaci贸n Hb-Hto, entonces lo que hizo fue perder el tiempo y el dinero. Perdiendo adem谩s la exactitud y trazabilidad de los resultados de sus mediciones.

Debemos reconocer el error, lo cual es la parte m谩s dif铆cil, para luego corregirlo, que es la parte m谩s sencilla, ya que simplemente hay que calibrar con calibrador (sin forzar la relaci贸n).

Recuerda que tanto tu, como el paciente desconocen los valores de Hb y Hto, raz贸n por la cual no debes forzar a que la relaci贸n se cumpla. Si lo haces entonces el laboratorio dej贸 de ser 煤til, porque dej贸 de ser objetivo. Este es el punto de principal controversia y de mayor impacto sobre los an谩lisis reportados, debido a que pretender forzar al instrumento a cumplir con la relaci贸n al momento de realizar la calibraci贸n, deriva en que todos los pacientes son forzados a cumplir con la relaci贸n Hb de 12 Hto de 40, perdi茅ndose la objetividad.

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Recuerda que todo es posible, y es posible para el personal t茅cnico (usualmente encargado de calibrar los instrumento de hematolog铆a) ajustar los factores de calibraci贸n para que una muestra de 12 de Hb le de 40 de Hto. Sin embargo el 煤nico responsable legal del an谩lisis es el bioanalista y no el t茅cnico, ni la casa comercial. Por algo eres el profesional del laboratorio cl铆nico.

Hace algunas d茅cadas cuando se forzaba la calibraci贸n para cumplir con la relaci贸n Hb de 12 y Hto de 40, la consecuencia era una subestimaci贸n de la Hb, sin embargo hoy en d铆a la marca de un instrumento forzado es que pr谩cticamente todos sus pacientes son hipocr贸micos (CHCM usualmente de 30,0 gr/l).

La relaci贸n Hb Hto ideal, el CHCM

Existe otra relaci贸n entre la Hb y el Hto que tiene validez cl铆nica y se cumple en todos los pacientes, y no es otra que la concentraci贸n de hemoglobina corpuscular media, el CHCM, la cual nos da una medida global de la cantidad de hemoglobina contenida en los gl贸bulos rojos, y resulta extremadamente 煤til para conocer si 茅stos son normocr贸micos o hipocr贸micos.

F贸rmula de la relaci贸n Hb Hto verdadera, el CHCM
F贸rmula de la relaci贸n Hb Hto verdadera, el CHCM

Este 铆ndice es la clave para la clasificaci贸n morfol贸gica de las anemias, que realiza el cl铆nico para orientar el diagn贸stico de la misma. Cuando en el laboratorio se fuerza la relaci贸n Hb鈥揌to, por defecto tambi茅n se fuerza la relaci贸n Hb鈥揌to de importancia cl铆nica, el CHCM, y una vez m谩s se pierde objetividad.

La regla del tres, una realidad

El Hto obtenido a partir de la Hb tambi茅n puede tener una peque帽a variaci贸n, en lo que la literatura refiere como la 鈥渞egla del tres鈥 (COLABICLI 2005):

Hb x 3 = Hto 卤 3%

Es decir, que para una Hb de 12,0 gr/l son los posibles valores de Hto de 36 卤 3 (Hto de 33 a 39%).

De esta manera, tambi茅n se observa que los pacientes 鈥渁parentemente sanos鈥 cumplen con la 鈥渞egla del tres鈥, pero de no serlo debe romperse la regla y deber铆amos verificarlo en el frotis sangu铆neo.

Aunque la base del factor es la misma que en la relaci贸n Hb Hto descrita, esta regla del tres ofrece un margen de valores del hematocrito.

La regla del tres es muy empleada para ejercer un control de calidad del instrumento, debido a que si no se cumple, entonces hay que verificar en el frotis la posible alteraci贸n (usualmente hipocrom铆a). Si la hipocrom铆a no esta presente en el frotis, entonces se piensa en una falla del instrumento.

A mi juicio es m谩s sencillo controlar directamente con el CHCM, que estar aplicando la regla del tres a todos los pacientes.

驴Es posible reportar una Hb de 12,0 g/dl y un Hto de 33,0%?.

Si lo dudas, quiere decir que en tu sistema operativo a煤n prevalece la relaci贸n Hto = 3,2 x Hb. Puedes reportar este valor sin ning煤n inconveniente ya que la relaci贸n Hb鈥揌to que importa, el CHCM = 36,0 g/dL (360 g/L)) se encuentra dentro del intervalo de referencia.

Valores de referencia del CHCM
Valores de referencia del CHCM

Ejercicio

Te recomiendo que realices el siguiente ejercicio. Fija el valor de Hb a 12,0 g/dL y coloca valores de Hto de 33,0 a 31,0%, procede a obtener el CHCM. Obtendr谩s una tabla como la siguiente:

Tabla relaci贸n hemoglobina hematocrito
Tabla relaci贸n hemoglobina hematocrito.
En verde se muestran los valores de Hb y Hto con un CHCM normal.

N贸tese que si obtuvieras el valor del Hto a partir de la Hb con la f贸rmula Hto = Hb x 3 = 12,0 x 3 = 36,0 g/dl, y obtendr铆as un CHCM de 33,3 g/dL, sin embargo son posibles y totalmente v谩lidos todos los valores de Hto en color verde, ya que el CHCM se encuentra dentro de su intervalo de referencia biol贸gico.

Si aplicar谩s la f贸rmula Hto = Hb x 3,2 = 12,0 x 3,2 = 38,4 g/dl, y obtendr铆as un CHCM de 31,3 g/dL. El CHCM da por debajo de l铆mite de referencia inferior, amerita una revisi贸n del frotis y buscar la hipocrom铆a.

Ahora construye una tabla similar a la anterior, pero esta vez fija el valor del Hto y modifica el valor de Hb. Los resultados ser谩n similares.

Es importante recordar que los valores de CHCM tampoco se deben forzar, cuando estos son anormales indican que algo sucede con el contenido de Hb de los gl贸bulos rojos.

驴Aceptar铆as que la vendedora de la zapater铆a le obligara a comprar el zapato seg煤n la medida de tu antebrazo?
Entonces evitemos el mito de la relaci贸n Hb鈥揌to y dejemos de obligar a que la Hb y el Hto del paciente cumplan con la relaci贸n.

Alfredo Gallardo,
Julio de 2007

Actualizado el 30 de julio de 2021

Referencias

COLABIOCLI Confederaci贸n Latinonamericana de Bioqu铆mica Cl铆nica, Daniel Mazziotta, Camilo Fern谩ndez Espina. Gesti贸n de la Calidad en el Laboratorio Cl铆nico. Editorial M茅dica Panamericana. Ed 1. 2005. (P谩gina 485)

Mc Kenzie S. Hematolog铆a Cl铆nica. 2 Ed. Manual Moderno. 2000 (P谩gina 116)

Stine-Marti AE, Lotsperch-Steininger CA, Koepke JA. Clinical Haematology: Principles, procedures, correlation. 2 Ed. Lippincot USA 1998 (P谩gina 113)

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3 respuestas a 芦Relaci贸n hemoglobina – hematocrito, 驴Mito o realidad?禄

Excelente explicaci贸n. Profesor Gallardo. Estoy de acuerdo con Ud. Sin embargo le comento que es un poco cuesta arriba, borrar el mito de un laboratorio donde tienen a帽os trabajando as铆.

Hola Isoraimi
Realmente cuesta mucho hacer ese cambio en la mentalidad, pero hay que hacer hacer los esfuerzos y producir el cambio en favor de los pacientes.
Muchas veces estos cambios suceden por que el paciente resulta ser un familiar del due帽o, directiva o m茅dico de la instituci贸n, revelando el grave problema en el laboratorio e introduciendo el cambio por estos incidentes.
En otros casos las leyes fuerzan a que se cumpla.
Aunque lo m谩s com煤n es que el paciente cambie de laboratorio si esta en sus manos, si no sufre las consecuencias.
Saludos

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